di Maria Dilorenzo, Mefop
La gestione di un fondo sanitario implica una serie di scelte che lo stesso deve intraprendere in fase di costituzione e che potrà eventualmente rivalutare nel futuro sulla base dell’andamento della gestione, riassumibili nelle seguenti: gestione del rischio ed eventuale gestione finanziaria, gestione amministrativa, gestione della rete sanitaria.
La scelta in merito alla gestione del rischio sanitario deve tener conto di diversi fattori legati alla definizione del piano sanitario ma anche alla possibile strutturazione dell’assetto interno del fondo e alla capacità di controllo del rischio. Tale scelta può ricadere essenzialmente su tre opzioni, ciascuna con proprie specificità, vantaggi e svantaggi: assicurazione, autoassicurazione e modello misto.
Il primo modello prevede la cessione ad un soggetto esterno, tipicamente un’impresa di assicurazione, del rischio – non della responsabilità nei confronti dell’iscritto che rimane in capo al fondo sanitario- legato alla copertura. Operativamente il fondo sanitario riceverà il contributo da parte dell’iscritto e verserà un premio al soggetto terzo che si occuperà di garantire le prestazioni previste all’interno del piano sanitario e del relativo nomenclatore. A partire dal capitolato di servizi da esternalizzare il fondo dovrà individuare la miglior procedura di selezione dell’outsourcer, strutturando auspicabilmente un processo di valutazione trasparente, chiaro e ispirato a criteri oggettivi.
Nel modello autoassicurato il fondo gestisce internamente il rischio sanitario. È dunque importante che si strutturi in modo tale da assicurare un attento presidio dei rischi a garanzia della sostenibilità del fondo e dell’impegno assunto nei confronti degli iscritti. Operativamente il fondo sanitario autoassicurato raccoglie i contributi e li gestisce nei mercati finanziari (nel breve/medio/lungo periodo a seconda degli impegni assunti) al fine di erogare le prestazioni nei confronti degli aderenti e beneficiari.
Il modello misto fa riferimento a tutti quei fondi che manifestano la volontà di gestire il rischio attraverso una modalità intermedia tra le due descritte in precedenza e si esplicita nelle forme più variegate.
Ciascuna modalità di gestione è caratterizzata da specifiche peculiarità, vantaggi e svantaggi, lo schema assicurato, ad esempio, annovera tra i vantaggi quello della minore complessità sotto il profilo tecnico/ amministrativo e gestionale e della certezza del costo della copertura, spesso però la gestione esternalizzata può comportare una minore possibilità di personalizzazione della copertura, elemento di forza legato al modello autoassicurato.
Così come il rischio anche l’attività amministrativa e quella legata alla definizione della rete sanitaria possono essere gestite internamente dal fondo, delegate a terzi oppure gestite secondo un modello misto.
La gestione amministrativa di un fondo sanitario coinvolge tutto il processo e include una serie di attività che riguardano la gestione delle anagrafiche, dei flussi e dei rapporti con gli iscritti, della fase di liquidazione. Dallo svolgimento di tali attività derivano una serie di informazioni e dati che consentono al fondo di avere consapevolezza delle peculiarità della propria popolazione in termini di caratteristiche anagrafiche degli iscritti (esposti al rischio), degli utilizzi (sinistri e prestazioni presentate a rimborso) e della qualità ed efficienza dei servizi di assistenza all’iscritto (call center, contact center, centrale operativa…). Le suddette informazioni risultano necessarie per avere conoscenza dei bisogni sanitari della propria platea e per effettuare una migliore pianificazione sanitaria, per valutare modifiche ai modelli gestionali e valutare i livelli di servizio; è dunque fondamentale che il fondo, anche ove decida di esternalizzare tale attività, tenga in primaria considerazione il tema della conservazione e invio tempestivo di tutti i dati gestiti dall’outsourcer ma di titolarità del Fondo stesso.
Tra le scelte che il fondo sanitario è chiamato ad effettuare, nell’ipotesi in cui decida di garantire ai propri iscritti oltre alla modalità a rimborso anche la possibilità di attivare una copertura diretta, vi è anche la modalità di acquisizione della rete dei prestatori dei servizi sanitari. In caso di convenzionamento diretto con le strutture sanitarie e/o medici il fondo dovrà strutturare una serie di attività specificatamente legate alla valutazione di tali strutture al fine di garantire agli aderenti un servizio adeguato. In alternativa il fondo potrà valutare il convenzionamento con una o più reti sanitarie precostituite, delegando le attività cui si è fatto cenno in precedenza ad un soggetto terzo e mantenendo in capo a sé l’onere di verificare tempo per tempo la corrispondenza tra le caratteristiche e conseguenti esigenze della propria popolazione e quanto garantito dalla/e rete/i sanitaria/e terza/e valutandone l’eventuale integrazione con ulteriori strutture con le quali potrà eventualmente avviare un convenzionamento diretto.