Il fondo sanitario è lo strumento di welfare integrativo nato per garantire ai cittadini, in combinazione con il sistema di primo pilastro, un’adeguata e tempestiva copertura sanitaria.
Il sistema sanitario pubblico italiano è stato concepito per essere equo, universalistico e solidaristico e, seguendo tali principi, punta a realizzare l’obiettivo costituzionale della tutela della salute di tutti i cittadini; tuttavia, dovendo coprire un numero elevato di soggetti e situazioni non sempre prevedibili (si pensi all’emergenza pandemica dovuta alla diffusione del Sars-Cov-2), talvolta si trova ad essere in sovraccarico e non del tutto in grado di rispondere con adeguato tempismo alle esigenze di prevenzione o cura manifestate dalla platea tutelata.
I fondi sanitari integrativi, erogando prestazioni sanitarie e sociosanitarie ai propri iscritti, di fatto alleggeriscono la domanda diretta al sistema pubblico e consentono allo stesso di essere il più possibile efficace e soprattutto di esserlo verso quei soggetti che non hanno coperture integrative.
L’attività delle forme di assistenza sanitaria di secondo pilastro, naturalmente, non è sconnessa dalla pianificazione sanitaria del Servizio sanitario nazionale e anzi con essa è sempre direttamente integrata.
In questo contesto, infatti, i fondi sanitari offrono servizi, attività e prestazioni che sono:
- strettamente integrativi o aggiuntivi
- complementari
- sostitutivi
rispetto a quelle comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza (Lea) garantite dal sistema pubblico.
Le prestazioni integrative (o aggiuntive) del Lea sono quelle la cui fruizione non è garantita dal Servizio sanitario nazionale, si fa riferimento principalmente quindi a prestazioni sociosanitarie, odontoiatria e cure non convenzionali.
Le prestazioni complementari sono quelle che consentono all’iscritto l’accesso gratuito alle prestazioni erogate in regime di intramoenia e il rimborso dell’eventuale ticket pagato per l’accesso alle prestazioni erogate dal sistema pubblico.
Per prestazioni sostitutive si intendono tutte quelle prestazioni che sarebbero garantite dal Servizio sanitario nazionale ma che vengono fruite dall’iscritto attraverso l’accesso al sistema sanitario privato, scelta principalmente effettuata laddove i tempi del sistema pubblico potrebbero rendere le prestazioni stesse scarsamente accessibili e accessibili secondo tempistiche non adeguate alla patologia.
Ma, nello specifico, come vengono resi fruibili dagli interessati (e quindi dai soggetti iscritti ed eventualmente, se previsto, dal loro nucleo familiare) queste prestazioni e questi servizi?
I fondi sanitari erogano le prestazioni e i servizi secondo due modalità:
- in natura: il fondo sanitario – attraverso un sistema di convenzionamenti – garantisce direttamente la prestazione sanitaria all’iscritto;
- a rimborso: il fondo sanitario rimborsa la spesa sostenuta dall’iscritto per la fruizione della prestazione sanitaria.
Qualora l’iscritto voglia utilizzare la modalità in “natura”, egli dovrà consultare la rete di strutture convenzionate con il fondo sanitario, scegliere quella più adeguata alle proprie esigenze e seguire la procedura per prenotare la propria prestazione e il proprio servizio. Generalmente la prenotazione richiede la presentazione di una prescrizione medica, le indicazioni sul punto sono contenute nel regolamento del fondo. Una volta confermato l’appuntamento (o il ricovero) l’iscritto si recherà presso la struttura prescelta e fruirà della prestazione medica senza dover effettuare alcun pagamento o, se previsto, pagando una piccola somma a titolo di franchigia.
Nel caso in cui la struttura presso cui l’iscritto intende o deve ricevere la prestazione non sia all’interno della rete convenzionata del fondo sanitario, egli potrà comunque utilizzare il fondo sanitario accedendo alla modalità “rimborsuale”. In questo caso l’iscritto prenderà direttamente contatti con il medico o la struttura sanitaria, effettuerà la visita o il trattamento sanitario e lo pagherà interamente. Successivamente, utilizzando la procedura predisposta ad hoc, presenterà al fondo sanitario la fattura relativa alla prestazione medica fruita e riceverà rimborso parziale (secondo quanto previsto dal regolamento del fondo) della spesa sostenuta.
Le modalità sopra descritte sono tipiche di gran parte dei fondi sanitari. Alcuni fondi sanitari operano utilizzando solamente la modalità a rimborso ma rappresentano, oggi, una prassi residuale.
Per informazioni su come accedere operativamente (e quindi sull’esatta procedura da seguire o sugli strumenti da utilizzare: sito, app, piattaforma…) alle prestazioni del fondo sanitario è sempre utile consultare il relativo regolamento!!